Home zasady leczenia
Leczenie zwichniecie i dysplazja stawów biodrowych PDF Drukuj Email

 

  • Nie jest problemem obudować niewykształcona panewke, leczeniem zachowawczym czy operacyjnym ;cała sztuka polega aby zrobic to tak by nie doprowdzić do zaburzen ukrwienia w głowie kosci udowej co jest trudne ,pomocna moze byc ocena ukrwienia za pomoca usg badania

 

  • dopplerowskiego juz widac czas sie tego nauczyc.

 

  • ostrożnie z odwodzeniem bioder  zawsze mniej niż możliwe indywidualnie dla dziecka i każdego biodra , sprawdzać położenie głowy w panewce nawet rtg ,mniejsza szkoda niż wtórna panewka!

  • Zarówno dla profilaktyki, jak i dla leczenia pierwszym i podstawowym krokiem jest zasada prawidłowego układania dziecka, co wystarcza do właściwego rozwoju stawu biodrowego u 97% noworodków. Właściwa pozycja, zachowywana przez pierwsze miesiące życia, ogranicza ryzyko wystąpienia rozwojowej dysplazji stawów biodrowych (DDH). Ponadto prawidłowe układanie dziecka stwarza optymalne warunki ułożenia głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego w celu odbudowy ewentualnych braków. Chodzi o to, aby dziecko było układane w takiej pozycji, w której głowa kości udowej nie naciska na górno-boczną cześć panewki , która ma się odbudować. Przypominam, że ponad połowie zmian w budowie panewki u pozostałych 3% dzieci, nawet tych wyglądających poważnie, wystarczy indywidualna profilaktyka i uważna obserwacja: w przypadku zmian typu D ponownej kontroli usg dokonujemy najpóźniej po 3 dniach, a w przypadku dysplazji biodro powinniśmy skontrolować najpóźniej do 2 tygodni.
  • Czym różni się profilaktyka od leczenia w przypadku niemowlęcych bioder? Czasem utrzymywania bioder w korzystnej dla nich pozycji. Ponieważ najwięcej przemieszczeń głowy kości udowej następuje w górno- bocznej części panewki, zgięcie ud musi być powyżej 90 st a odwiedzenie ud min. 45 st , ale tylko do granicy przykurczu, jeśli ten występuje. Nie ma znaczenia, za pomocą jakich środków utrzymamy właściwe ułożenie kości udowych w celu odbudowy panewki. Liczy się natomiast czas utrzymywania biodra w tej korzystnej dla niego pozycji. Im robimy to delikatniej i im wcześniej i jak najbardziej atraumatycznie, tym lepsze wyniki leczenia będziemy osiągać.
  • Staw ma najlepsze warunki do odbudowy, gdy zgięcie bioder wynosi powyżej 90st ( czyli kolana znajdują się powyżej linii pośladków) a odwiedzenie powyżej 45 st ( czyli obydwa uda po rozłożeniu dotykają podłoża tak samo).
  • Zalecane pozycje łatwo osiągnąć, układając dziecko na sobie ( rys. 1) lub na brzuszku, ale tylko pod kontrolą (rys. 2)
  • Natura sama umożliwia prawidłowy rozwój stawu biodrowego powodując ochronny, fizjologiczny przykurcz mięśni (iliopsoas), który zapewnia właściwe ułożenie kończyn. Nie należy więc podczas pielęgnacji i ubierania prostować zgiętych nóżek dziecka, tylko pomagać mu w utrzymaniu tej korzystnej dla bioder pozycji.
  • Jako że tylko odpowiednio wyszkoleni ortopedzi nie tylko diagnozują ewentualną nieprawidłowość w budowie stawu biodrowego, ale także potrafią rozróżnić, które nieprawidłowości wymagają leczenia, a które tylko obserwacji i profilaktyki, to tylko oni powinni wykonywać takie badania. Wykonywanie tych badań przez słabo wyszkolonych lekarzy prowadzi albo do nadmiernej liczby rozpoznań nieprawidłowości w budowie stawu biodrowego albo do niewykrywania go. Zwłaszcza zaś badań tego typu nie powinni wykonywać technicy medyczni, ponieważ badanie usg stawu biodrowego to badanie dynamiczne i ocena stawu odbywa się podczas badania a minimalny ruch noworodka czy głowicy usg powoduje zmiany obrazu, które wskazują na obecność wady w budowie stawu biodrowego, nawet wtedy gdy jej nie ma .
  • Lekarz ortopeda, wykonując badanie osobiście, wybiera spośród licznych obrazów te najwłaściwsze, gdyż potrafi w trakcie badania je rozpoznać i zbadać klinicznie. Nie da się ocenić stawu biodrowego wiarygodnie na podstawie samego zdjęcia usg, którego nie wykonał lekarz diagnozujący staw.
  • Od typu D do niewielkiej dysplazji, jeśli dodatkowo nie występują przykurcze mięśni, powinniśmy zawsze zacząć leczenie od zalecenia próby profilaktyki, którą wykonują rodzice. Jeżeli nie ma poprawy w następnej kontroli ( w terminie od 3 dni- w typie D, do 14 dni przy niewielkiej dysplazji), stosujemy zaopatrzenie ortopedyczne, np. szelki Pawlika. Powodują one martwice głowy kości udowej - od 7do 14% (1,10), oraz są nieskuteczne w leczeniu co najmniej 16% zwichniętych i 2% dysplastycznych bioder(7), dlatego w niektórych krajach stosowany jest przed nimi wyciąg typu over head co zmniejsza martwice nawet dziesięciokrotnie w mniejszych przemieszczeniach(10). Ponadto u noworodków lub niemowlaków do 3 miesiąca życia mogą powodować nasilenie wady ze względu na to, że w tym wieku kości są bardziej miękkie niż siła wiązadeł i mięśni. Dodam, że optymalnym wiekiem do stosowania ich jest przedział od 3 do 6 miesiąca życia.
  • Z mojego wieloletniego doświadczenia w wprowadzaniu badań skreeningowych wynika, że dopóki lekarz ortopeda nie przejdzie prawidłowego szkolenia w usg stawów biodrowych i nie zacznie badać noworodków zaraz po urodzeniu, nie potrafi docenić zalet tej nowej metody diagnozowania. Dlatego też m. in. rozpocząłem w roku 1994 prowadzenie szkoleń dla lekarzy.
  • Leczenie stawów biodrowych wg metody prof. R. Grafa składa się z 3 etapów: nastawienia, unieruchomienia, odbudowy. Nastawienie wykonuje się w niestabilnych typach bioder: II c niestabilne, D, IIIa/b, IV. Jeżeli nie uda się nastawić stawu biodrowego manualnie, stosujemy wyciąg typu over-head.

  • U noworodków w pierwszym tygodniu życia nie ma problemów z wstawieniem głowy do panewki. Po nastawieniu musimy utrzymać biodro w tej pozycji w celu utrzymania jej głęboko w panewce, aż do obkurczenia luźnej torebki i otrzymania stabilnego biodra. Graf leczy niestabilne biodra opatrunkiem gipsowym, w którym kończyny są zgięte >90° i w odwiedzeniu maksymalnie 50°. Gips sięga tylko do kolan, co umożliwia ruchy rotacyjne, żłobiące dno panewki.
  • W zależności od wielkości dziecka zmieniamy gips co 2 - 4 tygodnie .W przypadku leczenia niestabilności za pomocą różnego rodzaju ortez ortopedycznych kontrolujemy biodra co tydzień, dopóki biodro nie uzyska stabilności klinicznej i w usg, wtedy kontrole wykonujemy najpóźniej co 4 tyg. Postęp leczenia sprawdzamy klinicznie i usg, a w razie wątpliwości wykonujemy rtg.
  • Leczenie w ten sposób jest skuteczne i praktycznie nie powoduje martwicy głowy kości udowej, co umożliwia przejście do następnego etapu leczenia – odbudowy dachu panewki. Odbudowę dachu panewki uzyskujemy za pomocą ortez ortopedycznych. Leczymy tak stabilne typy stawów biodrowych: IIa-, IIb, IIc u niemowląt. Ustawienie kończyn jest podobne, jak przy opatrunku gipsowym. Braki w panewce kostnej odbudowują się tylko bez nacisku głowy, dlatego zgięcie powyżej 90° jest konieczne, a odwiedzenie max.ok45st do konta przykurczu zapobiega uszkodzeniu głowy kości udowej.( w badaniach usg z dopplerem odwiedzenie do 60st powoduje hamuje przepływ krwi u 70% noworodków)

  • Kurację kończymy w chwili uzyskania biodra prawidłowego typu I, co potwierdzamy klinicznie i za pomocą usg oraz – według mnie – badaniem radiologicznym ze względu na to, że badanie usg pokazuje o miesiąc wcześniej stan kostnienia i nie jesteśmy w stanie rozróżnić, czy dokonało się ono ostatecznie.

  • Uwaga! W przypadku braku poprawy w leczeniu ortezami ortopedycznymi, jeżeli nie znajdziemy przyczyny braku owej poprawy ( np. brak zakładania ortem, zakładanie ortez za krótko, złe zakładanie ortez) założenie gipsu jest leczeniem z wyboru, nawet w przypadku niewielkiej dysplazji.
  • Następnie kontrolujemy stawy co 2-3 miesiące, aż do ukończenia przez dziecko 1 roku życia. Wtedy wykonujemy następne zdjęcie rtg i oceniamy stan bioder i powtarzamy to co trzy lata, aż do 18 roku życia, gdy budowa stawu jest zakończona. Robimy to w celu wykluczenia najmniejszych nawet nieprawidłowości w budowie stawu biodrowego, które mogą się pojawić mimo obrazu i postępowania medycznego.

  • Przyczyny patologicznego stanu biodra w powtórnej kontroli mogą wystąpić z następujących powodów:
    • ropne zapalenie stawu biodrowego
    • zaburzenia neuo-mięśniowe
    • błędna diagnoza przy pierwszym badaniu
  • Martwica głowy kości udowej spowodowana jest niewłaściwym leczeniem. spowodowana jest zaburzeniem ukrwienia chrzęstnej głowy kości udowej. Dochodzi do niej, gdy ma miejsce nadmierny ucisk głowy kości udowej na panewkę w trakcie leczenia czy manipulacji, np. wstawienia głowy kości udowej do panewki.(Badania eksperymentalne u zwierząt sugerują ze również nadmierne ciągniecie wzdłuż osi uda również powoduje martwice wywołana zaburzenia ukrwienia nawet o 70% w ligamentum Teres i tylno górnej rozgałęzienia idące do głowy tętnicy przyśrodkowej otaczającej głowy)Przykurczone tkanki w wyniku zmian wtórnych po ustawieniu bioder w prawidłowej pozycji jeżeli je wcześniej nie rozciągniemy mimo że głowa jest w prawidłowym ustawieniu dochodzi do jej martwicy. Dlatego w przypadku dużych przykurczów spowodowanych przemieszczeniem głowy , najpierw należy usunąć przykurcze (liczba tylko martwic 4%) a potem prawidłowo ustawić głowę kości udowej w panewce. Lub Przykurcz można usuwać za pomocą wyciągu wzdłuż osi uda, np. over head,nawet kosztem opóźnienia leczenia.

  • W przypadku przykurczu mięśniowego odwodzimy uda tylko mniej o 5-10 st. do granic odwodzenia max 55st (17/4). Nie wolno bezpośrednio odwodzić ud do ograniczenia, bo można wywołać martwicę głowy kości udowej. Odwodząc nadmiernie uda, powodujemy nadmierny ucisk głowy kości udowej, co wywołuje jej niedokrwienie i w konsekwencji prowadzi do martwicy.Pelne odwiedzenie jesli uzyjemu przy leczeniu powoduje zaburzenia ukrwienia w 90% przypadków w badaniu eksperymentalnym.(4) BADANIE DOPPLEROWSKIE pozwala ocenić zaburzenie ukrwienia po zastosowanym leczeniu trzeba się tego nauczyć.(1,3)

 

  • Przypominam że aktualnie szacunkowo taka sama liczba niemowląt rodzi się z DDH i podobna liczba dorosłych ma wymieniany staw z powodu komplikacji po Leczeniu i diagnostyce ( za pomocą badania klinicznego ),warto tym pamiętać,im wcześniej wyleczymy tym później to nastąpi,czy badanie skriningowe usg na oddziale noworodkowym i wczesne leczenie pozwoli ta niekorzystna statystykę zmienić i unikniemy allplastyki stawu biodrowego ; wszystko na to wskazuje ale musimy na ostateczny wynik jeszcze poczekać,najstarsi pacjenci po skiningu usg maja dopiero ok 40 lat.

  • Amerykanie nie badają i nie publikują wyników rozpoznania i leczenia dysplazji,i i zwichnięcia stawów biodrowych ,nie wiadomo ile operują dzieci rocznie w swoim kraju. Wiadomo jedynie ze około 50 tys dorosłych rocznie ma wymieniany staw z powodu DDH w dzieciństwie ,co daje ok 2% DDH rocznie wymagających leczenia w latach 40 ubiegłego wieku i tak jest pewnie do dzisiaj,bo częstotliwość występowania DDH w populacji jest stała i nie uległa zmianie wraz z rozwojem ludzkości.

  • Amerykańskie metody diagnostyki się nie zmieniły, objaw Ortolaniego jest podstawą do rozpoznanie DDH również współcześnie zgodnie z najnowszymi zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Ortopedów Dziecięcych.

  • Nie znaleziono również dowodów ze profilaktyka stosowana w USA( przesiwowe wielokrotne badanie kliniczne do wykrywania DDH) skutkuje zmniejszeniem liczby zabiegów operacyjnych albo późniejszym lepszym funkcjonowaniem dzieci w przyszłości stwierdziła USPSTF(amerykańska rządowa agenda ds profilaktyki) jak pisze Amerykańskie Stowarzyszenia Ortopedów Dziecięcych w 2007r.(1)

     


    Moje wątpliwości budzi fakt zakwalifikowania opatrunku gipsowego do leczenia operacyjnego. Wg Prof. Grafa stosowanie opatrunku gipsowego jest zalecaną formą leczenia po wykryciu Lcc, zwłaszcza w pierwszych dniach życia noworodka. Według innych autorytetów medycznych jest to kanon leczenia niestabilnych stawów biodrowych
    Statystyki nie ujmują właściwie czasu leczenia pacjenta, ani powikłań wynikających z faktu późniejszej diagnostyki i leczenia ,należy bardzo ostrożnie je porównywać, czytać dokładnie założenia każdej pracy, czy i w jaki sposobu oceniane są wyniki.

 

adres gabinetu gdzie można kierować pacjentów na terapię przykurczów stawów biodrowych występujących przy dysplazjach:

(bezpłatnie i bez kolejki na skierowanie)


Matyja Małgorzata Gabinet Rehabilitacji Leczniczej
ul. Racławicka 23, 41-205 Sosnowiec
telefon do 501 540 201 (Sebastian Sroczyński)

 

 

przygotował Michał Kulej



 
Reklama
Copyright © 2018 sono-medicus. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Joomla! jest wolnym oprogramowaniem dostępnym na licencji GNU GPL.